Zorgfraude is een groot probleem. Als sprake is van fraude, is het voor zorgverzekeraars vaak lastig om de fraude te bewijzen en de onrechtmatige declaraties terug te vorderen. In deze uitspraak van de kantonrechter van 29 juli 2020 spreekt de zorgverzekeraar de bestuurders van een zorginstelling succesvol aan voor het in rekening brengen van onrechtmatige declaraties voor (niet verleende) verpleging en persoonlijke verzorging aan een verzekerde. Het balletje kwam aan het rollen nadat de zorgverzekeraar een melding had gekregen van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over mogelijke fraude.
Wat is er gebeurd?
- De zorginstelling heeft zorg gedeclareerd terwijl verzekerde vier weken op vakantie was en dus geen zorg ontving.
- Verzekerde verklaarde bovendien dat hij vaak geen of minder zorg kreeg, vanwege personeelstekort bij de zorginstelling. De verzekeraar constateerde ook dat de zorginstelling die niet-verleende zorg in rekening heeft gebracht.
- De polisvoorwaarden van de verzekeraar eisen dat de zorg wordt geleverd door een verpleegkundige niveau 5. In het AGB-register stond alleen één verpleegkundige niveau 4 ingeschreven.
De instelling heeft op deze punten onrechtmatig gehandeld jegens de verzekeraar.
Omkering van de bewijslast
Dat de zorginstelling op nog veel meer punten gefraudeerd heeft, kan de zorgverzekeraar niet bewijzen, omdat de zorgadministratie ontbreekt. De zorginstelling en de bestuurders komen daar echter niet mee weg.
De zorginstelling is verplicht om mee te werken aan materiële controles en fraudeonderzoeken van de zorgverzekeraar. De toenmalige bestuurders zijn daarin nalatig geweest. Omdat de zorgverzekeraar daardoor in een onredelijk zware bewijspositie is geraakt, is de kantonrechter van oordeel dat dit een omkering van de bewijslast op grond van de eisen van redelijkheid en billijkheid rechtvaardigt.
Gedaagden, de twee vorige bestuurders, moeten dus bewijzen welke zorg de verzekerde redelijkerwijs was aangewezen en welke prestaties daadwerkelijk aan hem zijn geleverd. Gedaagden geven aan dat zij die gegevens niet meer hebben. De kantonrechter gaat er daarom vanuit dat de declaraties van de zorginstelling voor de aan verzekerde verleende prestaties ook op andere dan de hierboven specifiek genoemde punten onjuist zijn. Ook daarmee hebben zij onrechtmatig jegens verzekeraar gehandeld.
Persoonlijke aansprakelijkheid bestuurders
De zorginstelling is inmiddels ontbonden wegens gebrek aan baten en is uitgeschreven uit het handelsregister. Omdat de instelling geen verhaal biedt, spreekt de verzekeraar de bestuurders aan. De kantonrechter overweegt dat de bestuurders volgens vaste rechtspraak (Ontvanger/Roelofsen) aansprakelijk zijn als zij hebben bewerkstelligd of toegelaten dat de rechtspersoon haar wettelijke contractuele verplichtingen niet nakomt. De kantonrechter stelt vast dat de bestuurders daarvoor persoonlijk een ernstig verwijt kan worden gemaakt.
Verlaging vordering tot € 25.000,-
Opvallend in deze zaak is nog dat de zorgverzekeraar haar vordering van € 39.309,21 verlaagde tot € 25.000,- om de procedure bij de kantonrechter te kunnen voeren. De reden daarvan, blijkt niet uit de uitspraak. Doorgaans zijn procedures bij de kantonrechter iets laagdrempeliger, bijvoorbeeld omdat het niet verplicht is om je als partij te laten vertegenwoordigen door een advocaat.
Tot slot
Deze uitspraak is interessant omdat er niet veel gevallen zijn waarin een bestuurder van een zorginstelling persoonlijk aansprakelijk wordt gehouden. In dit geval lijkt dat een terechte uitkomst omdat er sprake was van fraude. Wilt u meer weten over bestuurdersaansprakelijkheid? Neem gerust contact op met een van onze specialisten op het gebied van bestuurdersaansprakelijkheid.