Toegankelijkheid van zorg en zorgplicht
De toegankelijkheid van de zorg staat onder druk. Voor de verschillende vormen van zorg zijn er lange wachttijden. In de ggz zijn er bijvoorbeeld lange wachtlijsten en is met name de wachttijd tussen aanmelding en intake te lang.
De verschillende actoren in het zorglandschap hebben hun eigen rol als het gaat om de toegang tot de zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden daarbij geacht samen te werken, om ervoor te zorgen dat mensen de zorg krijgen die ze nodig hebben.
Zorgverzekeraars hebben op grond van artikel 11 Zorgverzekeringswet een zorgplicht voor hun verzekerden. Verzekerden moeten binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang hebben tot alle zorg die wordt vergoed uit het basispakket. Dit doen zorgverzekeraars door voldoende zorg in te kopen maar ook door het bemiddelen van verzekerden naar een andere zorgaanbieder als ze niet snel genoeg bij een zorgaanbieder terecht kunnen. De NZa heeft de verwachtingen die zij heeft over hoe zorgverzekeraars uitvoering geven aan hun zorgplicht geduid in de “Handvatten bij de uitvoering van de zorgplicht”. In dit document geeft de NZa duiding voor een grote aantal grote thema’s zoals wachttijden en discontinuïteit van zorg.
Onderzoek NZa
In de zomer van 2023 heeft de NZa onderzoek gedaan naar naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en medisch specialistische zorg (msz). De NZa heeft in kaart gebracht wat de verschillende preferente zorgverzekeraars in vier regio’s waar de wachttijden boven de Treeknormen uitkomen doen om in beeld te krijgen wat de regionale zorgbehoefte en het zorgaanbod is en knelpunten die zij daar zien. Verder heeft de NZa onderzocht wat zorgverzekeraars doen als het gaat om het voldoende vervullen van hun regierol in de regio en het terugdringen van wachttijden en wachtlijsten.
De NZa heeft dit onderzocht door het opvragen van informatie, door het voeren van gesprekken met de zorgaanbieders in de onderzochte regio’s en door het uitvoeren van controlebezoeken bij de betreffende verzekeraars.
Uit het onderzoek van de NZa is onder andere gebleken dat zorgverzekeraars de toetspunten waarop ze zijn onderzocht minimaal invullen. De grootste verbeterpunten zijn het in beeld krijgen van knelpunten in het aanbod van zorg, het daarop handelen en het evalueren en bijstellen van het eigen handelen. Van alle vier de zorgverzekeraars verwacht de NZa dat zij actie nemen op de geconstateerde verbeterpunten.
Van de vier onderzochte verzekeraars scoren er twee op onderdelen een onvoldoende. Uit berichtgeving van onder andere de NOS en BNR blijkt dat het gaat om Menzis en CZ. Zij hebben een aanwijzing gekregen en hebben zes maanden de tijd gekregen om zaken op orde te brengen. Doen zij dit niet, dan zal de NZa de aanwijzing mogelijk publiceren. De NZa doet ook vervolgonderzoek, daaruit zal blijken of het nodig is om meer maatregelen te nemen.
Positief effect wachtlijsten?
Dat de NZa een aanwijzing heeft gegeven aan twee zorgverzekeraars is voorzichtig positief. Wij vragen ons wel af of dit ook daadwerkelijk een positief effect zal hebben op de wachtlijsten in de zorg. De zorgplicht van de zorgverzekeraars houdt in dat naturaverzekerden (en dat zijn de meeste verzekerden) jegens de zorgverzekeraar recht hebben op levering van de zorg zelf. De zorgverzekeraar zal, om aan deze leveringsplicht te voldoen, met zorgaanbieders moeten contracteren.
Uit de informatie zoals die is gepubliceerd door de NZa lijkt te volgen dat de zorgverzekeraars in de regio’s die zijn onderzocht onvoldoende inzicht hebben in wachttijden en zorgbehoefte en knelpunten die daarin optreden. Omdat de aanwijzingen niet zijn gepubliceerd kunnen wij dit niet met zekerheid zeggen. Uit de reactie van Wouter Bos, bestuursvoorzitter van Menzis, lijkt te volgen dat het knelpunt in ieder geval niet is dat er te weinig zorg is ingekocht. Hij lijkt de bal terug te leggen bij – in dit geval de ziekenhuizen in de regio Twente – door aan te geven dat uit de aanwijzing niet blijkt dat Menzis onnodig wachtlijsten laat ontstaan, maar dat de afspraken met in dit geval de ziekenhuizen onvoldoende strak zijn om hen aan te kunnen spreken als zij verzekerden niet tijdig behandelen.
De vraag die bij ons rijst of dit inderdaad zo is, of dit voor alle vormen van zorg geldt en of daarmee bijvoorbeeld de lange wachtlijsten in de ggz te verklaren zijn. Zolang de aanwijzingen van de NZa niet gepubliceerd zullen wij dit niet weten en blijft het gissen.
Uiteraard houden we je op de hoogte van de uitkomsten van het vervolgonderzoek van de NZa en andere ontwikkelingen op dit onderwerp.
Heeft u vragen over de zorgplicht van zorgverzekeraars, wachttijden in de zorg en treeknormen of vragen die te maken hebben met de relatie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders? Neem dan contact op met Anne ten Brummelhuis of Eline Lam.