Als een verzekerde zorg afneemt bij een zorgaanbieder die niet gecontracteerd is door de zorgverzekeraar heeft de verzekerde toch recht op een vergoeding. Deze vergoeding wordt vastgesteld door de zorgverzekeraar. In een recent arrest heeft de Hoge Raad meer duidelijkheid gegeven over hoe deze vergoeding moet worden bepaald.
Verschillende zorgpolissen
Er bestaan twee belangrijke typen zorgverzekeringen in Nederland: een restitutiepolis en een naturapolis. Driekwart van de Nederlanders heeft een naturapolis. Het belangrijkste verschil tussen de restitutiepolis en een naturapolis is dat de verzekerde bij een restitutiepolis vrij is om zelf een zorgaanbieder te kiezen. Bij een naturapolis is de verzekerde in beginsel gebonden aan de door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. Niettemin staat in de Zorgverzekeringswet dat, als een verzekerde met een naturapolis kiest voor zorg bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder, hij voor deze zorg recht heeft op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. Dit lijkt de zorgverzekeraar veel vrijheid te geven.
Hinderpaalcriterium
Toch heeft de Hoge Raad in 2014 overwogen dat de vrijheid van de zorgverzekeraar niet onbegrensd is. De vergoeding mag niet dusdanig laag zijn dat dit een belemmering vormt voor de toegankelijkheid van niet gecontracteerde zorg voor de verzekerde. Deze begrenzing van de vrijheid van de zorgverzekeraars wordt ook wel het ‘hinderpaalcriterium’ genoemd. In een recent arrest heeft de Hoge Raad meer duidelijkheid gegeven over hoe de vergoeding moet worden bepaald.
Conductore wil hogere vergoeding
Conductore is een aanbieder van geestelijke gezondheidszorg. Conductore heeft geen overeenkomst met Achmea. Op basis van de naturapolis van een groep verzekerden vergoedt Achmea slechts 75% van de kosten van niet gecontracteerde zorg. Conductore meent dat dit een belemmering vormt voor verzekerden om zorg bij haar af te nemen. Zij vordert van Achmea vergoeding van 100% van de kosten. In dit kader betoogt Conductore onder meer dat de korting enkel gebaseerd mag zijn op de extra (administratie) kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van zorg bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Ook zou het opnemen van een generiek kortingspercentage in een naturapolis niet toegestaan zijn. Verder stelt Conductore dat voor de vraag of een kortingspercentage een belemmering oplevert, uitgegaan moet worden van de minst draagkrachtige verzekerde.
Hoge Raad geeft meer duidelijkheid
Volgens de Hoge Raad hoeft de korting niet enkel te zijn gebaseerd op de extra (administratie) kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van zorg bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Dit zou namelijk afbreuk doen aan het stelsel van naturapolissen, waar de verzekerde zich vooraf conformeert aan de zorgaanbieder waar de zorgverzekeraar mee heeft onderhandeld en een overeenkomst heeft gesloten. Hierdoor blijven de kosten van de zorg beheersbaar. Daarnaast overweegt de Hoge Raad dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin niet verzet tegen een generiek kortingspercentage. Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich verzet tegen een generiek kortingspercentage dient te worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden. Een generiek kortingspercentage is onder omstandigheden dus toegestaan. Tot slot verwerpt de Hoge Raad het betoog van Conductore dat voor de vraag of een kortingspercentage een belemmering oplevert, uitgegaan moet worden van de minst draagkrachtige verzekerde. Uitgegaan moet worden van de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker. Een andere opvatting zou namelijk betekenen dat voor andere (meer draagkrachtige) verzekerden recht een belangrijke prikkel wegvalt om te kiezen voor gecontracteerde zorgaanbieders.
Afschaffing hinderpaalcriterium?
De Hoge Raad geeft zorgaanbieders en zorgverzekeraars dus meer duidelijkheid over hoe de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg moet worden bepaald. Toch is er nog steeds veel onduidelijk en het hinderpaalcriterium blijft dan ook onderwerp van discussie. Op 9 november 2018 kondigde de Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport maatregelen aan om de niet gecontracteerde zorg terug te dringen en de vergoeding hiervoor in (nadere) regelgeving vast te leggen. Het hinderpaalcriterium staat hiermee (weer) op de politieke agenda.
Heeft u vragen of wilt u meer weten over dit onderwerp? Neme direct contact op met Ruud Schepers.
Abonneer u hier op de nieuwsbrief van rechtindezorg.nl en blijf op de hoogte van de verdere ontwikkelingen omtrent het hinderpaalcriterium.