Nieuwe Beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2016 van kracht: in hoeverre mogen huisartsen voortaan declareren zonder gecontracteerd te zijn?

Op 1 april 2016 is een nieuwe beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in werking getreden: ‘De Beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2016’ (Beleidsregel 2016). Nieuw in de Beleidsregel 2016 is onder meer dat huisartsen voortaan een aantal vormen van zorg mogen declareren zonder daarvoor een contract te hebben afgesloten met een zorgverzekeraar. Hierdoor lijkt het zogenaamde ‘contractvereiste’ voor huisartsen buiten spel gezet, maar schijn bedriegt.

Uitspraak CBb ter achtergrond

Met de invoering van de Beleidsregel 2016 heeft de NZa uitvoering gegeven aan een uitspraak van het College van Beroep voor bedrijfsleven (CBb) van 1 december 2015. De uitspraak van het CBb ziet op een juridische procedure ingesteld door de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) tegen de beleidsregel en de daarbij behorende tariefbeschikking ‘huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015’ van de NZa.

Tijdens het geding kwam naar voren dat de VPH het niet eens was met de in de tariefbeschikking opgenomen maximumtarieven en de te hanteren voorwaarde van het contractvereiste voor vrije tarieven bij een aantal zorgprestaties. Zo bepaalde de NZa in de Beleidsregels en de daaruit volgende tariefbeschikking van 2015 dat een aantal prestaties alleen in rekening mochten worden gebracht indien de huisarts en de zorgverzekeraar dit op voorhand contractueel waren overeengekomen.

Wat betreft het contractvereiste heeft het CBb bepaald dat de vrije artsenkeuze van een verzekerde patiënt onder geen beding mag worden belemmerd. Conform een eerdere uitspraak van de Hoge Raad in 2014 heeft het CBb bovendien vastgesteld dat het contractvereiste onder meer in strijd is met art. 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Door de contracteerplicht zou op grond van art. 13 Zvw een hinderpaal ontstaan voor patiënten om zich  tot een huisarts te wenden die geen contract heeft met een zorgverzekeraar. Daarnaast kunnen huisartsen door het contractvereiste niet direct het geldende tarief in rekening brengen bij de patiënt in geval van niet-gecontracteerde zorg.

Zodoende heeft het CBb geoordeeld dat huisartsen ook niet-gecontracteerde, noodzakelijke zorgprestaties moeten kunnen leveren en daarvoor een redelijke vergoeding moeten kunnen factureren. Naar aanleiding van deze uitspraak heeft de NZa daarom de beleidsregel en tariefbeschikking voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015 herzien. De herziene bepalingen werken door in de nieuwe Beleidsregel 2016 en werken terug tot 1 januari 2015.

Wat en hoe moet op grond van de Beleidsregel 2016 gedeclareerd worden?

In de Beleidsregel 2016 zijn een dertigtal vormen van zorg uitgezonderd van het contractvereiste. Maar bij een groot aantal prestaties, zoals ketenzorg voor chronisch zieken en somatische praktijkondersteuning, blijft het contractvereiste intact. Hoe werkt het nieuwe bekostigingssysteem? Waarop ziet het onderscheid van zorghandelingen die wel of niet aan het contractvereiste moeten doen? En zijn er nog andere belangrijke wijzigingen waar huisartsen op moeten letten bij het declareren van zorghandelingen?

Het bekostigingsmodel voor huisartsgeneeskundige- en multidisciplinaire zorg

Sinds 1 januari 2015 zijn de bekostiging van huisartsgeneeskundige zorg en multidisciplinaire zorg (waaronder huisartsenzorg) ondergebracht onder één bekostigingsmodel. Dit model is opgebouwd uit drie segmenten: basisvoorziening huisartsenzorg (segment 1), programmatische multidisciplinaire zorg (segment 2), resultaatbeloning en zorgvernieuwing (segment 3) en een categorie prestaties die buiten segment 1 t/m 3 vallen (segment X).

Huisartsen mogen niet-gecontracteerde zorg voortaan declareren

Zoals eerder aangekaart mogen huisartsen op grond van de Beleidsregel 2016 de kosten voor het verrichten van bepaalde zorgprestaties voortaan ook declareren zonder dat daar een contractuele basis voor bestaat. De huisarts wordt daardoor niet langer verplicht om patiënten naar een ziekenhuis door te verwijzen voor deze vormen van niet-gecontracteerde zorg. De Beleidsregel 2016 regelt dat het contractvereiste met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2015 vervalt voor de volgende categorieën:

A. het passantentarief (segment 1);
B. de Modernisering &Innovatie (M&I)-verrichtingen chirurgie, Cyriax injectie, IUD, intensieve zorg, compressietherapie ulcus cruris en oogboring (segment 1);
C. het ANW (avond, nacht en weekend) -tarief buiten de Huisartsendienstenstructuren (segment X); en
D. een 16-tal M&I-verrichtingen (waaronder o.a. audiometrie, euthanasie, longfunctiemeting en hartritmestoornissen) binnen segment X.

Prestaties waarvoor het contractvereiste nog steeds geldt

Onder segment 1 geldt het contractvereiste alleen nog steeds voor de POH (PraktijkOndersteunende Huisartsenzorg)-GGZ module en consulten. De reden hiervoor is dat de patiënt volgens de NZa recht heeft op goede triage en eerste behandeling van psychische, psychiatrische of psychosociale klachten onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Wat betreft het grootste gedeelte van segment 2 heeft de NZa de aanpassingen voorlopig nog uitgesteld. Alleen voor de GEZ (Geïntegreerde eerstelijnszorg)-module binnen segment 2 staat vast dat het contractvereiste onverkort zal blijven gelden. Voor segment 3, waaronder met name valt het verwijzen, het doelmatig schrijven, het meekijkconsult en E-health, is het contractvereiste definitief in stand gehouden. Dit omdat declaratietitels binnen segment 3 geen specifieke zorghandeling beschrijven, maar aanvullende vergoedingsmogelijkheden.

Geen contractvereiste meer, maar wel nieuwe maximumtarieven

Bij 16 M&I-verrichtingen onder segment X is, zoals hierboven al naar voren kwam, het contractvereiste vervallen. Daarbij is niet alleen het contractvereiste voor deze verrichtingen vervallen, maar ook de vrije tarieven. Zo zijn de tarieven voor deze verrichtingen voor niet-gecontracteerde huisartsen gemaximeerd op het laagste tarief dat de verzekeraars hebben onderhandeld. De M&I-tarieven zonder contract zijn in de Beleidsregel op een lager tarief gesteld dan in de Beleidsregel van 2015.

Let op de verscherpte prestatieomschrijvingen!

Door het her en der schrappen van het contractvereiste in de Beleidsregel 2016 heeft de NZa het nodig gevonden de prestatiebeschrijvingen hiervoor zelf nader in te vullen. De NZa heeft geprobeerd zoveel mogelijk in lijn te blijven met reeds bestaande, aanvullende bepalingen die zorgverzekeraars bij bepaalde zorgprestaties stellen via het contract. Voorheen werd het namelijk aan de zorgverzekeraar en de huisarts zelf overgelaten om de prestatiebeschrijvingen nader in te vullen. Door de aanvullende bepalingen zijn de prestatiebeschrijvingen enigszins aangescherpt. Het algemene doel hiervan is de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor patiënten te borgen.

Let op het vereiste van de continuïteit van zorg!

In de Beleidsregel 2016 is tot slot een opvallend nieuw vereiste ingevoerd: het ‘continuïteitsvereiste’. Deze aanvullende bepaling schrijft voor dat een huisarts verantwoordelijk is voor de continuïteit van de zorg (24 uur per dag en 7 dagen per week) voor de bij hem ingeschreven patiënten. Deze eis geldt als een ‘harde’ declaratievoorwaarde voor de huisarts om het inschrijftarief te mogen declareren.

Is de kous hiermee af?

De VPH heeft te kennen gegeven dat zij niet tevreden is met de nieuwe beleidsregel: de NZa zou onvoldoende invulling hebben gegeven aan de uitspraak van het CBb. Al met al ziet de VPH de nieuwe beleidsregel als een middel om huisartsen alsnog te dwingen tot een contract. De VPH heeft daarom kenbaar gemaakt de Beleidsregel 2016 en bijbehorende tariefbeschikkingen wederom aan te vechten bij het CBb. De VPH hoopt hierdoor voornamelijk te bereiken dat het contractvereiste volledig zal worden geschrapt.

Huisartsen opgelet!

De nieuwe Beleidsregel 2016 van de NZa gaat in op 1 april 2016 en wordt met terugwerkende kracht toegepast tot 1 januari 2015. Dit betekent dat u de niet-declarabele handelingen die verricht zijn vanaf 1 januari 2015 alsnog mag declareren. Daarnaast heeft de NZa de tarieven voor bepaalde verrichtingen gemaximeerd, waardoor u  nauwlettend in het oog moet houden tot welk bedrag de verrichting gedeclareerd mag worden. Ook raden wij u aan te letten op mogelijk aanvullende eisen, zoals dat hierboven geschetst is in het geval u het inschrijvingstarief declareert. Tot slot adviseren wij u om de prestatiebeschrijvingen uit de Beleidsregel aandachtig door te nemen om vervolgens te beoordelen of het nodig is uw declaratiesysteem aan te passen aan de nieuwe prestatiebeschrijvingen. Ga vervolgens tijdens het declareren zorgvuldig na of de zorgprestaties vanaf 1 januari 2015 voldoen aan de nieuwe prestatiebeschrijvingen.

Comments are closed.