Terughoudendere rol NZa gewenst

NZa start opnieuw onderzoek, terwijl onduidelijke declaratieregels nog steeds voor onevenredig boeterisico zorgen.

Boetes van € 500.000 of zelfs 10% van de jaaromzet. Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) heeft de NZa de bevoegdheid om boetes op te leggen indien zorginstellingen onjuist declareren. Echter, het pijnpunt bij de handhaving door de NZa is dat de declaratieregels nog steeds onduidelijk zijn. Vaak is helemaal geen sprake van zorgfraude in de zin van het opzettelijk misleiden van zorgverzekeraars of patiënten.

De NZa heeft tot nu toe verschillende onderzoeken ingesteld en meerdere, forse boetes opgelegd. Zo kreeg het Sint Antonius Ziekenhuis een boete van maar liefst € 2.500.000 en is onlangs weer een onderzoek aangekondigd bij het HagaZiekenhuis in Den Haag. Het ziekenhuis zou te hoge medicijnkosten hebben gedeclareerd bij zorgverzekeraars.

Tijdens de Zorg voor de Toekomst bijeenkomst in oktober 2014 werd al aan de kaak gesteld dat in de meeste gevallen de regels simpelweg niet duidelijk waren, waardoor zorginstellingen en zorgverzekeraars niet wisten hoe er gedeclareerd moest worden. Het wordt tijd dat de NZa zich anders gaat opstellen.

Op basis waarvan treedt de NZa op?

Op grond van de WMg controleert de NZa controleert of de zorginstellingen de declaratieregels naleven en zorg op de juiste wijze declareren via DBC-systeem. De NZa kan bij overtreding boetes opleggen en kan daarnaast aanwijzingen geven, een last onder dwangsom opleggen en onderzoeksinformatie doorspelen naar andere toezichthouders, zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) of het Openbaar Ministerie (OM).

Onduidelijkheden declaratieregels: Vaak fouten bij vertaling naar DBC-zorgproduct

Zorginstellingen maken bij het declareren gebruikt van het DBC-systeem, maar dit kent te veel onduidelijkheden. Het DBC-systeem gaat uit van enkele duizenden zorgproducten (de zogenaamde Diagnose Behandel Combinaties). Wanneer een patiënt een medische behandeling ondergaat, wordt dit vertaald naar een DBC-zorgproduct. De patiënt of de zorgverzekeraar betaalt voor dit DBC-zorgproduct een gemiddeld standaardbedrag. In de praktijk gaat het geregeld fout bij de vertaling van de medische behandelingen naar het DBC-zorgproduct. Voor zorginstellingen is het vaak onduidelijk wanneer welk zorgproduct geregistreerd moet worden. Veel zorgproducten en onderliggende prestaties zijn niet of zeer beperkt omschreven in de declaratieregels van de NZa. Daarnaast zijn de omschrijvingen vaak voor meerdere uitleg vatbaar. Het is dan aan de zorginstelling om, samen met een zorgverzekeraar, een keuze te maken wanneer welk zorgproduct wordt geregistreerd. De zorginstelling loopt vervolgens het risico dat de NZa het achteraf niet eens is met de keuze van de zorginstelling en vindt dat een ander DBC-zorgproduct had moeten worden vastgesteld.

NZa staat te ver van de praktijk

Dit risico wordt verstrekt doordat de NZa dikwijls interpretaties toepast die niet aansluiten op de medische praktijk en de interpretaties van de beroepsgroep. De NZa heeft te weinig inzicht in de praktijk. Ergens logisch, het is immers een toezichthouder, maar door de interpretaties niet geheel zelfstandig te bepalen, en vaker input te vragen vanuit zorgverzekeraars, zorginstellingen en bijvoorbeeld de wetenschap, zou de kloof verkleind kunnen worden.

NZa geeft nieuwe interpretaties tijdens lopend onderzoek

Het komt ook voor dat de NZa tijdens een onderzoek een nieuwe interpretatie geeft aan een DBC-zorgproduct. Hierdoor veranderen met terugwerkende kracht de declaratieregels, zonder dat de zorginstelling die had kunnen weten. Dit gebeurde in zaak van het De Ommelander Ziekenhuis, waar de NZa tijdens het boeteonderzoek een nieuwe zorginhoudelijke invulling van het begrip ‘observatie’ gaf, waardoor achteraf gezien het ziekenhuis geen ‘observaties’ had mogen registreren. Deze interpretatie was echter niet kenbaar voor het ziekenhuis ten tijde van het registreren. Het opleggen van boetes in geval van dergelijke onduidelijke of achteraf vastgestelde regels is in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur (zoals het Lex Certa beginsel) waaraan ook toezichthouders als de NZa gebonden zijn.

NZa probeert te verduidelijken

Dat de declaratieregels en DBC-systematiek onduidelijk zijn is niet nieuw. De NZa heeft al vanaf 2006 in eigen rapporten geconcludeerd dat er sprake is van een onduidelijke normstelling. Dit is bevestigd in externe deskundigen rapporten van zorgverzekeraars, rapporten van onderzoeksinstituten en universiteiten, verklaringen van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants en afgelopen jaar in een rapport van de Nationale Ombudsman. De afgelopen jaren heeft de NZa geprobeerd om de onduidelijkheden weg te nemen, onder meer door het uitbrengen van circulaires en toelichtende documenten. Tegelijkertijd is het inherent aan een omvangrijk en complex systeem als de DBC-systematiek, dat er enige onduidelijkheid kan zijn. Echter, het zou niet zo moeten zijn dat de NZa nadrukkelijk gaat handhaven zolang er aanzienlijke onduidelijkheid blijft bestaan.

Terughoudendere rol NZa gewenst, voorlichting pré

De NZa zou de nadruk moeten leggen op voorlichting en het verduidelijken van de regels in plaats van boetes op te leggen bij een onjuiste declaratie. De NZa moet zich terughoudender gaan opstellen. De werkelijke gevallen van zorgfraude, waar patiënten en zorgverzekeraars bewust misleid worden voor financieel gewin, moeten nog steeds bestraft worden. Maar deze uitzonderlijke gevallen kunnen ook prima worden overgelaten aan het Openbaar Ministerie, zodat de NZa zich volledig kan gaan richten op het verduidelijken van de declaratieregels en daarmee het voorkomen van onjuiste declaraties.

Lees ook:

Macht van zorgverzekeraars neemt toe: NZa gaat strenger toezicht houden

Fraude ziekenhuizen verwaarloosbaar

Zorg voor de Toekomst; over de gevolgen van en de oplossingen voor de onduidelijke declaratieregels van de NZa (eBook)

De NZa doet onderzoek naar zorgfraude

Ombudsman: “DBC-systeem leidt tot onduidelijke zorgkosten”

 

 

 

Comments are closed.