Ombudsman: “DBC-systeem leidt tot onduidelijke zorgkosten”

De Nationale ombudsman concludeert in een rapport dat de zorgkosten voor patiënten onduidelijk zijn. Vooraf is het onduidelijk wat de kosten zullen zijn en achteraf is de ziekenhuisrekening onduidelijk over de werkelijke kosten. Daardoor is het voor patiënten moeilijk om een juiste zorgkeuze te maken. De Nationale ombudsman doet vier aanbevelingen om de onduidelijkheid weg te nemen, waaronder aanpassing van het DBC-systeem. De aanbevelingen zijn een nuttige stap, maar nog niet de volledige oplossing.

De onduidelijkheid wordt veroorzaakt door het DBC-systeem

Volgens de Nationale ombudsman is de voornaamste oorzaak van de onduidelijkheid het DBC-systeem. Dat werd in 2005 ingevoerd en wordt door zorginstellingen gebruikt om de geleverde zorg te registreren en uiteindelijk bij patiënten of zorgverzekeraars te declareren.(1) Het DBC-systeem gaat uit van ongeveer 4.400 zorgproducten (de zogenaamde Diagnose Behandel Combinaties). Wanneer een patiënt een medische behandeling ondergaat, wordt dit vertaald naar een DBC-zorgproduct. De patiënt (dan wel de zorgverzekeraar) betaalt voor dit DBC-zorgproduct een standaardbedrag.

Het tarief van een DBC-zorgproduct is een gemiddeld bedrag, gebaseerd op de gemiddelde kosten van de verrichtingen die onder dat DBC-zorgproduct vallen. Dat zijn niet alleen de behandelkosten en het honorarium van de specialist, maar bijvoorbeeld ook vaste kosten van het ziekenhuis (zoals schoonmaak en andere facilitaire kostenposten).

De invoering van het DBC-systeem is onder meer bedoeld om de onderhandeling tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, over prijzen van medische behandelingen, te vereenvoudigen (en dus de vrije marktwerking te stimuleren). Door afgebakende standaardproducten te introduceren wordt het eenvoudiger om te onderhandelen over de zorginkoop. Er zijn immers heldere handvatten om afspraken te maken over volumes en budgetten.

Knelpunten voor patiënten

Ondanks deze beoogde transparantie, zorgt het DBC-systeem voor patiënten voor de nodige problemen. Van medio november 2013 tot en met eind april 2014 heeft de Nationale ombudsman samen met de Consumentenbond een meldpunt geopend waar patiënten hun ervaringen met ziekenhuisrekeningen konden delen. Er zijn in totaal meer dan 330 meldingen ontvangen over onduidelijke zorgnota’s. Een analyse van de meldingen door de Nationale ombudsman leverde drie knelpunten op waar patiënten in de praktijk tegen aanlopen als het gaat om zorgkosten.

Drie knelpunten van het DBC-systeem

 

1.  Vooraf geen inzicht in kosten

Het voornaamste probleem is de complexiteit van het DBC-systeem. Het is voor patiënten lastig om vooraf te beoordelen tot welk DBC-product hun medische behandeling zal leiden en welk tarief hiervoor geldt. Ook de informatie van ziekenhuizen aan patiënten biedt vaak onvoldoende inzicht in de kosten van een medische behandeling. Hierdoor kunnen patiënten geen afgewogen keuze maken tussen zorgaanbieders. Meerdere patiënten hebben bij de Nationale ombudsman aangegeven dat zij van een medische behandeling in het geheel hadden afgezien, indien zij vooraf hadden geweten wat het uiteindelijke tarief was geweest.

2. Onbegrijpelijke/onduidelijke nota

Een ander probleem is de onduidelijkheid van rekeningen. Het is uit de factuur moeilijk af te leiden welke behandelingen zijn verricht en welke kosten bij welke behandeling horen. Daarnaast ontvangen patiënten vaak geen adequaat antwoord op hun vragen over de rekening. Hier zijn verbeteringen door zorgaanbieders mogelijk, maar het is ook een uitvloeisel van het DBC-systeem.

Door het hanteren van standaardproducten komt het gefactureerde zorgproduct niet altijd volledig overeen met de daadwerkelijk verrichte zorg. Ook is het voor een zorgaanbieder niet altijd eenvoudig uit te leggen welke kosten bij welke behandeling horen en uit welke componenten het DBC-product precies bestaat.

Er zijn wel mogelijkheden voor patiënten om een globaal inzicht te krijgen in de kosten, zoals de raadpleging van de website www.opendisdata.nl of het raadplegen van tarievenoverzichten op de website van ziekenhuizen. De Nationale ombudsman is echter van oordeel dat dit een buitenproportionele en vaak vruchteloze inspanning vereist van de patiënt.

3. Disproportionele hoge kosten

Het wellicht voornaamste knelpunt is de hoogte van het gefactureerde bedrag. Patiënten begrijpen niet waarom bij een relatief kleine ingreep een hoog bedrag in rekening kan worden gebracht en vinden de ziekenhuisrekeningen vaak disproportioneel.

Doordat het systeem uitgaat van standaardproducten en gemiddelde tarieven komt het gefactureerde bedrag niet overeen met de daadwerkelijke kosten van de geleverde zorg. Soms zal een behandeling omvangrijker zijn geweest dan het standaardproduct en standaardbedrag, en in sommige gevallen juist beperkter. De ene patiënt (of zorgverzekeraar) betaalt te veel en de ander te weinig.

Het kan dus gebeuren dat een patiënt een half uurtje in het ziekenhuis is, maar wordt geconfronteerd met een rekening van enkele duizenden euro’s. Dit leidt vaak tot onvrede bij patiënten.

Patiënten ervaren steeds meer de knelpunten

Patiënten worden steeds meer geconfronteerd met deze knelpunten. Voorheen hadden patiënten weinig last, omdat vrijwel alle zorgnota’s direct aan de zorgverzekeraar werden gestuurd. Een patiënt had weinig zicht op de kosten en voelde dit ook niet in de portemonnee. Door de verhoging van het eigen risico en doordat steeds meer patiënten kiezen voor een verhoogd eigen risico, moeten zij steeds vaker zelf betalen. Zij krijgen de rekeningen toegestuurd en moeten deze zelf betalen.

Het is dan ook van belang dat patiënten beter inzicht krijgen in de kosten van medische zorg. Een patiënt moet in staat zijn de nota’s van de zorgaanbieder te controleren en moet aan de bel kunnen trekken als deze niet lijken te kloppen. Vanuit maatschappelijk oogpunt moet dit er ook toe leiden dat de totale zorgkosten beheersbaar blijven.

Hiervoor is wel van belang dat de bovenstaande knelpunten worden weggenomen. Hiertoe doet de Nationale ombudsman de volgende aanbevelingen aan de minister van VWS:

De 4 aanbevelingen van de Ombudsman

  • Zorg ervoor dat patiënten bij vragen over wat een medische behandeling gaat kosten voorafgaand aan de behandeling terecht kunnen bij de zorgverzekeraar. Dit voorkomt dat patiënten van het kastje naar de muur worden gestuurd;
  • Stel aan zorgverzekeraars de voorwaarde dat ze bij beantwoording van vragen zo veel mogelijk persoonlijk contact met de patiënt opnemen;
  • Pas het declaratiesysteem zo aan dat – in elk geval tot een maximum bedrag gerelateerd aan het eigen risico – de kosten van behandelingen in verhouding staan tot de verrichte inspanningen;
  • Zorg er eerst voor dat patiënten voldoende inzicht krijgen in de kosten van medische zorg. Pas als zij dit inzicht hebben kan patiënten gevraagd worden om de nota te controleren.

Let met name op punt 3: de verhouding van de kosten tot de inspanningen

Met name de derde aanbeveling is interessant voor de praktijk. De Nationale ombudsman lijkt de hoogte van de gemiddelde tarieven te willen beperken. Vanuit de patiënten is dit vanzelfsprekend een begrijpelijk streven. Het is echter inherent aan een systeem van standaardproducten en gemiddelde tarieven dat soms meer betaald wordt dan de daadwerkelijke kosten. Ook wanneer de gemiddelden worden aangepast wordt soms nog steeds te veel betaald. Gelukkig wordt er soms ook minder betaald.

Beter kijken naar de bepaling van standaardproducten

Wellicht is er ook meer winst te behalen bij de bepaling van de standaardproducten. Het is in de praktijk vaak lastig voor een zorgaanbieder om het juiste DBC-product te bepalen op basis van de medische verrichtingen. Het is voor de patiënt ook niet altijd duidelijk waarom welk DBC-product in rekening is gebracht. Een verduidelijking in de regels (van de NZa) zou dit makkelijker kunnen maken. Dit zou ten goede komen aan zowel de zorgaanbieders als de patiënten.

(1) Het DBC-systeem is per 1 januari 2012 op een aantal punten aangepast door de invoering van DOT. Dit staat voor ‘DBC’s op weg naar transparantie’. Het DOT traject was bedoeld om te komen tot een verbeterd declaratiesysteem van ziekenhuizen. Zo werden de ruim 30.000 toen bestaande DBC’s vervangen door 4.400 DBC-zorgproducten.

Comments are closed.