De NZa doet onderzoek naar zorgfraude

Zorgfraude: onderzoek van de NZa op grond van onduidelijke regels in strijd met behoorlijk bestuur

Sinds 1 januari 2014 moeten zorginstellingen met meer dan 50 zorgverleners concentraties waar zij bij betrokken zijn vooraf ter goedkeuring aan de NZa melden. Deze goedkeuring gaat vooraf aan de eventuele melding bij de ACM. Voor meldingen bij de NZa moet een grote hoeveelheid informatie worden verstrekt. De toets van de NZa heeft het karakter van een procedurele toets; de NZa gaat voornamelijk na of de werknemers, de patiënten en andere stakeholders tijdig en goed in de gelegenheid zijn gesteld om hun standpunten over de concentratie naar voren te brengen. Daarnaast moeten door middel van een “fusie-effect rapportage” de mogelijke consequenties van de concentratie in beeld worden gebracht. Inmiddels is een 10-tal goedkeuringsbesluiten door de NZa vastgesteld. Daaruit blijkt dat indien partijen de juiste, uitgebreide informatie aanleveren de NZa zal goedkeuren. Het is zaak om de vereiste stakeholders in een vroeg stadium te informeren en de gelegenheid te geven om hun visie naar voren te brengen.

Voor meer details over de NZa concentratiecontrole en de verhouding tot het toezicht van de ACM, zie bijgaand artikel. De NZa doet onderzoek naar zorgfraude in verschillende sectoren binnen de zorg. Zo heeft zij in december 2013 een breed onderzoek ingesteld naar de juistheid van declaraties van huisartsen, mondzorgverleners, extramurale farmacie en de GGZ –instellingen. De NZa heeft aangekondigd in juli 2014 met een eindrapportage te komen.

Ook de ziekenhuissector wordt onderzocht; in februari 2014 heeft de NZa  een aanzienlijke boete opgelegd aan het St. Antonius ziekenhuis wegens onjuiste declaraties. Bij andere ziekenhuizen en GGZ-instellingen heeft de NZa eveneens onderzoeken lopen. Dergelijke onderzoeken worden in de praktijk regelmatig gestart door een onverwacht bedrijfsbezoek van NZa-ambtenaren, te vergelijken met een FIOD-inval.

Op grond van de Wet Marktordening Gezondheidszorg heeft de NZa de bevoegdheid om toezicht te houden op de juistheid van declaraties van zorgaanbieders. Zij controleert of de gedeclareerde bedragen overeenstemmen met de geleverde prestaties zoals beschreven in de regels van de NZa die bijvoorbeeld betrekking hebben op DBC’s en DOT’s. Er is veel kritiek op de onduidelijkheid van deze regels. Een beschrijving van een prestatie is dikwijls voor meerdere uitleg vatbaar. In haar beoordelingen past de NZa interpretaties toe die niet altijd overeenstemmen met die van de desbetreffende beroepsgroep en in ieder geval niet kenbaar waren voor de zorgaanbieders. Op basis van een dergelijke interpretatie kan de NZa dan achteraf constateren dat een zorgaanbieder onjuiste declaraties heeft vastgesteld en kan zij dit met zeer hoge boetes bestraffen. Het opleggen van boetes in geval van onduidelijke of achteraf vastgestelde regels is in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur (zoals het Lex Certa beginsel) waaraan ook toezichthouders als de NZa gebonden zijn.

Wat kunnen zorgaanbieders doen om te voorkomen dat zij worden beboet voor niet-naleving van onduidelijke regels? Uit de St. Antoniuszaak en eerdere boetebesluiten van de NZa kan een aantal handvatten worden afgeleid.

  • Vraag indien een regel onduidelijk is uitleg aan de NZa en documenteer dit goed;
  • Zorg voor een sluitende procedure bij de administratie om wijzingen van de regels juist en tijdig in te voeren;
  • Maak duidelijke afspraken met de zorgverzekeraars over de uitleg van regels;
  • Zorg voor een juiste procedure om alle belanghebbenden, zoals artsen en verpleegkundig personeel op de hoogte te brengen van de inhoud van de regels;
  • De Raad van Bestuur dient “in control” te zijn, ook van het declaratieproces ;
  • Voorkom dat  e-mailcorrespondentie, notulen of andere schriftelijke stukken de indruk wekken dat met opzet hogere kosten worden gedeclareerd;
  • Zorg voor een goede interne voorbereiding op eventuele invallen van de NZa.

 

Comments are closed.